Author BPJS Kesehatan yang beroperasional sejak 1 Januari 2014 merupakan bentuk transformasi dari Asuransi Kesehatan (Askes) yang sebelumnya pernah ada. Jadi, para peserta Askes secara otomatis menjadi Peserta BPJS Kesehatan.
Dalam pelaksanaanya, pemberian pelayanan kesehatan JKN menggunakan sistem rujukan berjenjang. Hal ini telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, yakni :
Pasal 14 ayat (1) “Pelayanan kesehatan bagi Peserta dilaksanakan secara berjenjang sesuai kebutuhan medis dimulai dari Fasilitas Kesehatan tingkat pertama “
Pasal 15 ayat (2) dan ayat (3) : “Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama. Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama”.
Pelayanan Kesehatan tingkat pertama diberikan oleh Puskesmas/ Klinik / Dokter Keluarga yang dipilih peserta saat pendaftaran.Apabila tidak bisa ditangani akan diberikan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan.
Pelayanan Kesehatan tingkat kedua yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis di RS Kelas D dan C, pelayanan kesehatan tingkat ketiga yaitu pelayanan yang diberikan oleh dokter spesialis dan subspesialis (RS Kelas B dan A).
Sistem rujukan diwajibkan bagi pasien yang merupakan peserta jaminan kesehatan atau asuransi kesehatan sosial dan pemberi pelayanan kesehatan, hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001 Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan pada Pasal 5 ayat (1).
Dalam keadaan emergency (gawat darurat) peserta dapat langsung ke UGD Rumah Sakit yang bekerja sama. Untuk informasi pelayanan di Rumah Sakit, peserta dapat menghubungi petugas di BPJS Kesehatan Center.
Layanan Kesehatan yang Dijamin BPJS Kesehatan
a. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non spesialistik mencakup:
1) Administrasi pelayanan
2) Pelayanan promotif dan preventif
3) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis
4) Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif
5) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
6) Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
7) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratam dan
8) Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.
b. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan mencakup:
1) Rawat jalan yang meliputi:
a) Administrasi pelayanan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis
c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai
e) Pelayanan alat kesehatan implant
f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis
g) Rehabilitasi medis
h) Pelayanan darah
i) Pelayanan kedokteran forensic
j) Pelayanan jenazah di fasilitas kesehatan.
2) Rawatinap yang meliputi:
a) Perawatan inap non intensif
b) Perawatan inap di ruang intensif.
c. Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh Menteri.
Bagaimana dengan pelayanan kesehatan yang sudah ditanggung dalam program pemerintah ?
Dalam hal pelayanan kesehatan lain yang telah ditanggung dalam program pemerintah, maka tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan yang dijamin.
Apakah BPJS juga menjamin alat bantu kesehatan ?
Dalam hal diperlukan, peserta juga berhak mendapatkan pelayanan berupa alat bantu kesehatan yang jenis dan plafon harganya ditetapkan oleh Menteri.
Kelas perawatan yang ditanggung BPJS Kesehatan ketika harus rawat inap ?
1. Di ruang perawatan kelas III bagi:
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan
b. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III
2. Di ruang Perawatan kelas II bagi:
a. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
b. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
c. AnggotaPolri dan penerima pensiun AnggotaPolri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya
d. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruangII beserta anggota keluarganya
e. Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya
f. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II
3. Di ruang perwatan kelas I bagi :
a. Pejabat Negara dan anggota keluarganya
b. Pegawai negeri sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya
c. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya
d. Anggota POLRI dan penerima pensiun Anggota POLRI yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV beserta anggota keluarganya
e. Pegawai pemerintah non pegawai negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil Golongan III dan Golongan IV dan anggota keluarganya
f. Veteran dan perintis kemerdekaan beserta anggota keluarganya
g. Peserta pekerja penerima upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali PTKP dengan status kawin dengan 2 (dua) anak dan anggota keluarganya
h. Peserta pekerja bukan penerima upah dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.